Kommunernes eneansvar for forebyggelse hæmmer investeringsvilligheden – det kan en statslig sundhedsfond løse

Der er et stort potentiale i forebyggende indsatser, når det kommer til vores pressede sundhedsvæsen. Alligevel nedprioriteres området, fordi ansvaret entydigt ligger hos kommunerne. Sociale effektinvesteringer og en garantiordning i form af en statslig sundhedsfond kan øge investeringer i forebyggelse. Det mener kommunerne selv.

Efterspørgslen på offentlige sundhedsydelser har aldrig været højere.

Mere end 1,2 millioner danskere er i dag over 65 år, mens 1,7 millioner borgere kæmper med en eller flere kroniske helbredsudfordringer. Tal der kommer til at stige yderligere de kommende år.

Ser man isoleret på antallet af borgere med type-2 diabetes, er antallet tredoblet siden årtusindskiftet. Samtidig forventes cirka 150.000 borgere at udvikle sygdommen frem mod 2030. En udvikling, der underbygges af de godt 480.000 borgere, der allerede i dag vurderes til at have forstadier til type-2 diabetes.

Udviklingen vil utvivlsomt sætte det danske velfærdssamfund under yderligere pres. Vi står derfor over for et vigtigt valg; vil vi lukke øjnene og håbe på det bedste, eller vil vi se udfordringen i øjnene og investere langt mere offensivt i forebyggelse?

Store samfundsøkonomiske gevinster ved forebyggende indsatser

Vi har i dag et indgående kendskab til de risikofaktorer, der leder til udvikling og forværring af livsstilsrelaterede sygdomme.

Vi ved samtidig, at cirka to tredjedele af de dødsfald, der hvert år kan henføres til livsstilsbetingede sygdomme potentielt kunne være undgået, hvis de berørte mennesker havde levet efter sundhedsmyndighedernes anbefalinger om kost og motion.

Alligevel bruger vi kun omkring tre procent af det samlede sundhedsbudget på forebyggelse. De resterende 97 procent anvendes på behandling og pleje. Ubalancen er skræmmende både ud fra et menneskeligt og et økonomisk perspektiv. Det menneskelige ressourcespild er helt åbenlyst, da sygdom har markant betydning for folks livskvalitet. Men det økonomiske velfærdstab er også massivt. Ser man på en sygdom som type-2 diabetes, kan man for eksempel konstatere, at de samfundsøkonomiske omkostninger relateret til håndtering af diabetespatienter med alvorlige komplikationer, er mere end fem gange højere end omkostningerne ved patienter uden sådanne komplikationer. Vurderet over en 20-årig periode vil en borger med alvorlige diabetes relaterede komplikationer i gennemsnit koste samfundet 3,4 millioner kroner mere end en borger, der ikke oplever komplikationer. En effektiv forebyggelse af alvorlige komplikationer blandt borgere med type-2 diabetes er derfor forbundet med et stort økonomisk potentiale.

Kun omkring 3 procent af det samlede sundhedsbudget bruges på forebyggelse. De resterende 97 procent anvendes på behandling og pleje. Ubalancen er skræmmende både ud fra et menneskeligt og et økonomisk perspektiv.

En forklaring på denne skræmmende ubalance mellem omfanget af ressourcer, der anvendes på forebyggelse og behandling er, at vi til trods for et indgående kendskab til de centrale årsagssammenhænge fortsat har svært ved at omforme denne viden til handling. Vi ved meget om, hvordan fed kost, fysisk inaktivitet og rygning øger risikoen for sygdom og død, men mindre om hvordan man fremmer en sund og aktiv livsstil uden røg i praksis.

En anden forklaring er, at investeringer i forebyggelse hæmmes af en række incitamentsmæssige skævheder. Kommuner, der har hovedansvaret for levering af forebyggelsesindsatser, har på denne måde kun mulighed for at høste en begrænset del af gevinsten ved indsatserne. En betydelig del af gevinsten vil gå til enten regionerne eller staten for eksempel i form af reducerede omkostninger til behandling og indkomstoverførelser.

Usikkerhed om gevinstrealisering står i vejen for forebyggende indsatser

Men dette er ikke den eneste udfordring. Kommunen, der overvejer at investere i forebyggelse, skal således også acceptere, at en realisering af de forventede budgetforbedringer, vil være behæftet med en vis usikkerhed. Værdien af at tilbyde borgere adgang til forebyggende indsatser, vil variere betydeligt fra individ til individ på grund af forskelle i deres genetiske disposition for udvikling af sygdom. Derudover vil kommunens muligheder for at høste gevinsten også blive påvirket af blandt andet geografisk mobilitet og national regulering, hvilket ikke er uvæsentligt, da investeringer i forebyggelse i deres natur er en langsigtede investering.

Kommunerne, der overvejer at investere i forebyggelse, skal derfor ikke alene acceptere, at de skal betale for den fulde indsats mod adgang til en begrænset del af en potentiel gevinst. De skal også acceptere, at de ikke har nogen sikkerhed for, at de reelt kan høste deres del af den potentielle gevinst i praksis.

I dette lys er det ikke overraskende, at mange kommuner i dag er tilbageholdende med at investere massivt i forebyggelse til trods for det åbenlyse samfundsøkonomiske potentiale.

Sociale effektinvesteringer er en del af løsningen

Det danske sundhedsvæsen ser ind i en fremtid med store udfordringer. Efterspørgslen på offentlige sundhedsydelser har aldrig været højere, og den vil utvivlsom stige de kommende år. En fremtidssikret sundhedsstrategi kræver massive investeringer i forebyggelse. Men medmindre vi gør det mere attraktivt for kommunerne at tilføje flere midler til forebyggelse, er det vanskeligt at se, hvordan vi for alvor kan nå dette mål.

En fremtidssikret sundhedsstrategi kræver massive investeringer i forebyggelse. Men med mindre vi gør det mere attraktivt for kommunerne at tilføje flere midler til forebyggelse, er det vanskeligt at se, hvordan vi for alvor kan nå dette mål.

En løsning kan være et øget fokus på sociale effektinvesteringer – en model, der blandt andet er blevet anvendt i Aarhus Kommune, hvor investeringen har til formål at forebygge udvikling af komplikationer blandt borgere med type-2 diabetes.

Investeringsprogrammet er struktureret på den måde, at kommunen og Den Sociale Investeringsfond i samarbejde med en kommunal investeringsfond i første omgang finansierer indsatsen mod, at kommunen forpligter sig til at yde en effektbetaling knyttet til udviklingen i borgernes helbredstilstand. Har indsatsen den ønskede effekt får investorerne deres penge igen inklusiv en mindre risikopræmie. Omvendt lider investorerne et tab, hvis indsatsen ikke skaber de forventede resultater.

Investeringsmodellen reducerer kommunens bekymringer om, hvorvidt indsatsen nu skaber den ønskede sundhedsmæssige effekt eller ej. Omvendt giver investeringsmodellen ikke kommunen sikkerhed for, at forbedringer i borgernes helbredssituation vil lede til konkrete budgetforbedringer – også selvom der måtte være solid dokumentation for, at det vil skabe stor samfundsmæssig værdi.

En gevinstgaranti kan øge investeringerne i forebyggelse markant

En mulig løsning på denne udfordring kunne være, at der etableres en statslig garantiordning, der gav kommunerne sikkerhed for, at de rent faktisk vil være i stand til at veksle dokumenterbare forbedringer i borgernes helbredstilstand til konkrete budgetforbedringer for eksempel i form af reducerede omkostninger til omsorg og pleje.

Udviklingen af en sådan ordning kunne inspireres af de finansielle instrumenter, der gennem mange år har ydet virksomheder med aktiviteter i usikre lande sikkerhed mod tab, hvis en kunde for eksempel måtte gå konkurs eller et væbnet konflikter måtte gøre det umuligt at drive forretning.

Relevansen af en sådan ordning understreges af, at ni ud af ti kommuner, i en nylig rundspørge blandt kommuner med interesse for opgradering af deres forebyggelsesindsats, fremhæver, at usikkerheden i forhold til gevinstrealisering har stor betydning for, om de vil iværksætte en indsats eller ej. Flere kommuner fremhæver i den sammenhæng, at de ikke kan forsvare en investering uden en vis sikkerhed for gevinstrealisering.

Forebyggelse er en fælles udfordring, og kræver derfor fælles handling. Kommunerne kan ikke løfte opgaven alene. Staten må frem på banen. Det er ikke alene fair. Det er sund fornuft.

En tilsvarende andel af kommunerne angiver i rundspørgen, at det vil have stor betydning for deres engagement i investeringsprojekter, hvis de ikke selv stod med det fulde ansvar for at betale for alle forbedringerne – som også kommer andre aktører til gode.

Etablering af en national sundhedsfond, der kan skabe en bedre balance mellem omkostningerne og gevinsterne ved at investere i forebyggelse, og give kommunerne større sikkerhed for at forventede gevinster kan omsættes til reelle gevinster, vil her gøre en enorm forskel

Alt for mange borgere udvikler i dag sygdomme, som potentielt kunne undgås gennem en forebyggende indsats. Det er hverken fair for de berørte borgere eller de danske skatteydere, der ender med regningen for manglen på rettidig omhu. Forebyggelse er en fælles udfordring, og kræver derfor fælles handling. Kommunerne kan ikke løfte opgaven alene. Staten må frem på banen. Det er ikke alene fair. Det er sund fornuft.